Витилиго

Что такое витилиго?

Витилиго – это приобретенное депигментирующее заболевание кожи, при котором теряются пигментные клетки (меланоциты). Он проявляется хорошо выраженными молочно-белыми участками кожи (лейкодермия). Витилиго может быть косметически очень заметным, особенно у людей со смуглой кожей.

---

У кого бывает витилиго?

Витилиго поражает 0,5–1% населения и встречается у всех рас. Возможно, в Индии это заболевание встречается чаще, чем где-либо еще, и, по сообщениям, им страдают до 8,8% населения. У 50% пациентов потеря пигмента начинается в возрасте до 20 лет, и примерно у 80% она начинается в возрасте до 30 лет. В 20% случаев другие члены семьи также страдают витилиго. Мужчины и женщины страдают в равной степени.

Несмотря на то, что у большинства людей с витилиго хорошее общее состояние здоровья, они сталкиваются с более высоким риском развития аутоиммунных заболеваний, таких как диабет, заболевания щитовидной железы (у 20% пациентов старше 20 лет с витилиго), злокачественная анемия (дефицит витамина В12), болезнь Аддисона (заболевание надпочечников), системная красная волчанка, ревматоидный артрит. артрит, псориаз и очаговая алопеция (круглые участки выпадения волос).

У пациентов с метастатической меланомой может возникнуть лейкодермия, подобная витилиго. Он также может быть вызван определенными лекарственными средствами, такими как ингибиторы иммунных контрольных точек (пембролизумаб, ниволумаб) и ингибиторы BRAF (вемурафениб, дабрафениб), используемые для лечения метастатической меланомы. Витилиго также в три раза чаще встречается у гематологических пациентов, перенесших аллогенную трансплантацию костного мозга и стволовых клеток, чем у здорового населения.

---

Что вызывает витилиго?

Витилиго возникает из-за потери или разрушения меланоцитов, которые являются клетками, вырабатывающими меланин. Меланин определяет цвет кожи, волос и глаз. Если меланоциты не могут образовывать меланин или если их количество уменьшается, цвет кожи постепенно становится светлее.

Считается, что витилиго является системным аутоиммунным заболеванием, связанным с нерегулируемым врожденным иммунным ответом, хотя это оспаривается в отношении сегментарного витилиго. Существует генетическая предрасположенность. Витилиго является компонентом некоторых редких синдромов, таких как синдром Фогта-Коянаги-Харады. Вероятно, задействован ген, кодирующий фермент тирозиназу меланоцитов TYR. Сообщалось, что он индуцируется лекарственным средством в сочетании с трансдермальной системой метилфенидата.

Текущие исследования оценивают структуру цитокинов, в частности интерферона (IFN)-γ, и роль волосяного фолликула в репигментации.

---

Каковы клинические особенности витилиго?

• Витилиго может поражать любую часть тела. Полная потеря пигмента может повлиять на один участок кожи, или это может повлиять на несколько участков. Небольшие пятна или пятна иногда описываются как похожие на конфетти.
• Распространенными местами являются открытые участки (лицо, шея, веки, ноздри, кончики пальцев рук и ног), складки тела (подмышки, пах), соски, пупок, губы и гениталии.
• Витилиго также благоприятствует повреждениям в местах (порезы, царапины, прыщи, термические ожоги и солнечные ожоги). Это называется феноменом Кебнера.
• Новое витилиго также иногда возникает в результате эмоционального стресса.
• Иногда витилиго может начинаться как множественные гало-невусы.
• Потеря цвета может также повлиять на волосы на коже головы, брови, ресницы и тело. Белые волосы называются ‘лейкотрихией” или “полиозом’.
  Также может быть поражена сетчатка в задней части глаза. Однако цвет радужной оболочки не меняется.

Цвет края белого пятна может варьироваться.

• Обычно это цвет незатронутой кожи, но иногда она гиперпигментирована или гипопигментирована.
• Термин “трихромное витилиго” используется для описания трех оттенков цвета кожи. Очень редко встречаются четыре оттенка пигмента (белый, бледно-коричневый, темно-коричневый и нормальная кожа).
• Иногда каждое пятно витилиго имеет воспаленную красную кайму.

Тяжесть витилиго у каждого человека разная. Невозможно предсказать, сколько пигмента потеряет человек или как быстро он будет потерян.

• Витилиго проявляется более явно у пациентов с естественно темной кожей.
• Распространение витилиго может продолжаться в течение нескольких месяцев, затем оно стабилизируется.
• Может произойти некоторая самопроизвольная репигментация. Коричневые пятна возникают из волосяных фолликулов, и общий размер белого пятна может уменьшиться.
• В какой-то момент в будущем витилиго снова начинает распространяться.
• Циклы потери пигмента, за которыми следуют периоды стабильности, могут продолжаться бесконечно.
• Светлокожие люди обычно замечают потерю пигмента в течение лета, поскольку контраст между пораженной кожей и загорелой кожей становится более отчетливым.
• Иногда сообщалось о потере пигмента со всей поверхности кожи.

---

Витилиго может быть связано со снижением риска злокачественных новообразований

Было отмечено, что пациенты, у которых развивается форма витилиго во время лечения ингибиторами иммунных контрольных точек (такими как ниволумаб или пембролизумаб, назначаемые при метастатической меланоме), имеют повышенные показатели выживаемости по сравнению с теми, у кого не развивается это осложнение лечения. Общенациональное популяционное когортное исследование, опубликованное в 2019 году, показало, что у пациентов в Корее с диагнозом витилиго снизилась частота внутренних злокачественных новообразований, таких как рак толстой кишки, прямой кишки, яичников и легких. Риск развития меланомы и кератиноцитарного рака также, по-видимому, ниже у пациентов с витилиго, чем у аналогичных пациентов без витилиго. Однако следует отметить, что риск развития рака щитовидной железы выше у пациентов с витилиго по сравнению с пациентами без витилиго.

---

Как классифицируется витилиго?

Классификации выявили клинические, генетические, патобиологические, эпидемиологические и молекулярные характеристики витилиго.

Европейская целевая группа по витилиго пришла к консенсусу относительно классификации витилиго в 2007 году. Они выбрали четыре основные категории с подтипами.

Классификация	Подтип	Комментарий
Несегментарное витилиго	Фокусный Слизистая оболочка Акрофациальный Обобщенный Универсальный	Имеет тенденцию быть двусторонним и симметричным в распределении. Стабильный или нестабильный
Сегментарное витилиго	Фокусный Слизистая оболочка Односегментный, двух- или многосегментный	Одно белое пятно в 90% Граница часто нерегулярна Затрагивает молодых людей Стабильный после первых шести месяцев до одного года Кожный мозаицизм (Блашко, дерматомный, филлоидный, шахматный узоры)
Смешанное витилиго	Несегментарное в сочетании с сегментарным витилиго	Редкий
Неклассифицированное витилиго	Очаговый в начале Мультифокальный асимметричный несегментарный Однофокальная слизистая оболочка	Раннее заболевание

---

Как оценивается тяжесть витилиго?

В большинстве случаев тяжесть витилиго формально не оценивается. Однако для наблюдения за состоянием могут быть сделаны клинические фотографии.

По крайней мере, две системы оценки были разработаны для витилиго и используются в клинических испытаниях.

• Индекс оценки зоны витилиго (VASI)
• Система Европейской целевой группы по витилиго (VETF)

VASI

VASI основан на системе подсчета очков PASI при псориазе. Он измеряет степень и степень депигментации в 6 местах: руки, верхние конечности, туловище, нижние конечности и ступни, голова / шея.

VETF

VETF основан на системе оценки атопического дерматита SCORAD. VETF оценивает степень, стадию и распространение/прогрессирование в 5 местах: голова/шея, туловище, руки, ноги и кисти/ступни. Он оценивается от 0 (нормальная пигментация) до 4 (полное отбеливание волос). Распространение оценивается с использованием следующих баллов: 0 (стабильное заболевание), -1 (регрессивное заболевание) и +1 (прогрессирующее заболевание).

VETF включает форму клинической оценки для записи пола, возраста, продолжительности заболевания, возраста начала, эпизодов репигментации, влияния витилиго на качество жизни, семейного анамнеза, дополнительных заболеваний и типа кожи пациентов по Фитцпатрику.

---

Как диагностируется витилиго?

Витилиго обычно является клиническим диагнозом, и для постановки диагноза не требуется никаких анализов. Белые пятна легче увидеть при осмотре деревянной лампой (черный свет). Дерматоскопия характерно показывает белое свечение [см. Дерматоскопия витилиго].

Иногда может быть рекомендована биопсия кожи, особенно при раннем или воспалительном витилиго, когда может наблюдаться лимфоцитарная инфильтрация. Меланоциты и эпидермальный пигмент отсутствуют в установленных пятнах витилиго.

Могут быть организованы анализы крови для оценки других потенциальных аутоиммунных заболеваний или полигландулярных синдромов, таких как функция щитовидной железы, уровень В12 и скрининг на аутоантитела.

Клинические фотографии полезны для документирования степени витилиго для мониторинга. Последовательные цифровые изображения могут быть организованы в последующем порядке. Степень витилиго может быть оценена в зависимости от площади поверхности тела, пораженной депигментацией.

---

Как лечится витилиго?

Лечение витилиго в настоящее время является неудовлетворительным. Репигментация наиболее эффективна на лице и туловище; руки, ноги и участки с белыми волосами реагируют плохо. По сравнению с давними пластырями, новые пластыри с большей вероятностью поддаются медикаментозной терапии.

Когда происходит успешная репигментация, стволовые клетки меланоцитов в луковице у основания волосяного фолликула активируются и мигрируют на поверхность кожи. Они выглядят как перифолликулярные коричневые пятна.

Общие меры

Сведите к минимуму повреждение кожи: надевайе защитную одежду.

• Порез, ссадина, царапина могут привести к появлению нового пятна витилиго.

Косметический камуфляж может замаскировать витилиго. Варианты включают в себя:

• Косметика, красители и морилки
• Влагостойкие средства
• Дигидроксиацетонсодержащие продукты “загар без солнца”.
• Микропигментация или татуаж при стабильном витилиго.

Защита от солнца: оставайтесь в помещении, когда солнечный свет достигает пика, наденьте солнцезащитную одежду и нанесите солнцезащитный крем SPF 50+ на открытую кожу.

• Белая кожа может обгореть только под воздействием ультрафиолетового излучения (UVR); она не может загореть.
• Солнечные ожоги могут привести к распространению витилиго.
• Загар нормальной кожи делает пятна от витилиго более заметными.

Солнечные ожоги при витилиго

Местное лечение

Местное лечение витилиго включает в себя:

• Кортикостероидные кремы. Их можно использовать при витилиго на туловище и конечностях на срок до 3 месяцев. Следует избегать применения сильнодействующих стероидов на участках с тонкой кожей лица (особенно век), шеи, подмышек и паха.
• Ингибиторы кальциневрина (крем пимекролимуса и мазь такролимуса. Их можно использовать при витилиго, поражающем веки, лицо, шею, подмышки и пах.
• Экспериментальное лечение местным применением руксолитиниба, ингибитора Янус-киназы, показывает большие перспективы при витилиго лица.

Фототерапия

Фототерапия относится к лечению ультрафиолетовым (УФ) излучением. Варианты включают в себя:

• Всего тела или локализованный широкополосный или узкополосный (311 нм) UVB
• Эксимерный лазер UVB (308 нм) или направленный UVB для небольших участков витилиго
• Пероральная, местная фотохимиотерапия или фотохимиотерапия в ванне (PUVA)
• Фототерапия в офисе или дома.

Фототерапия, вероятно, работает при витилиго по двум механизмам.

• Подавление иммунитета — предотвращение разрушения меланоцитов
• Стимуляция цитокинов (факторов роста)

Лечение обычно проводится два раза в неделю в течение испытательного периода в 3-4 месяца. Если наблюдается репигментация, лечение продолжают до тех пор, пока репигментация не будет завершена или максимум в течение 1-2 лет.

• Фототерапия не подходит для людей с очень светлой кожей.
• Интенсивность лечения направлена на то, чтобы кожа при витилиго приобрела светло-“гвоздичный” розовый цвет.
• Если наблюдается репигментация, лечение продолжают до тех пор, пока репигментация не будет завершена или максимум в течение 1-2 лет.
• Время лечения, как правило, короткое. Цель состоит в том, чтобы на следующий день обработанная кожа выглядела очень слегка розовой.
• Важно избегать жжения (покраснение, волдыри, шелушение, зуд или болезненность кожи), так как это может привести к обострению витилиго.

Метаанализ включал 35 различных исследований, в которых сообщалось о результатах после фототерапии генерализованного витилиго. Выраженный или клинически полезный ответ был достигнут у 36% после 12 месяцев NBUVB и у 62% после 12 месяцев PUVA. Лицо и шея реагировали лучше, чем туловище, которое реагировало лучше, чем конечности. Это было не очень эффективно на руках и ногах.

Системная терапия

Системные методы лечения витилиго могут включать:

• Мини-импульсы пероральных стероидов в течение 3-6 месяцев, таких как дексаметазон 2,5–4 мг, два дня подряд в неделю в течение 3-6 месяцев
• Метотрексат
• Циклоспорин
• Микофенолат мофетил
• Пероральный миноциклин 100 мг/сут, тетрациклиновый антибиотик с противовоспалительными свойствами
• Подкожный афамеланотид.

Ни одно из этих методов лечения не основано на данных рандомизированных контролируемых исследований по лечению витилиго. Цель состоит в том, чтобы остановить прогрессирование заболевания (стабилизация), поэтому иммуномодулирующее лечение следует рассматривать на ранней стадии, особенно при витилиго, поражающем лицо.

Ожидается, что для лечения витилиго будут разработаны биологические агенты с моноклональными антителами. На сегодняшний день результаты испытаний ингибиторов JAK при витилиго обнадеживают, но частота рецидивов высока.

Хирургическое лечение стабильного витилиго

Хирургическое лечение стабильного и сегментарного витилиго требует удаления верхнего слоя кожи витилиго (путем бритья, дермабразии, наждачной бумаги или лазера) и замены пигментированной кожей, удаленной с другого участка.

Методы включают в себя:

• Трансплантация некультивированной клеточной суспензии меланоцитов-кератиноцитов.
• Прививка пуансона
• Блистерные трансплантаты, сформированные путем отсасывания или криотерапии
• Пересадка расщепленной кожи
• Культивируемые аутотрансплантаты меланоцитов, выращенные в культуре тканей.

Депигментационная терапия

Депигментационная терапия с использованием монобензилового эфира гидрохинона может быть рассмотрена у сильно пораженных темнокожих людей.

Криотерапия и лазерное лечение (например, александрит с модуляцией добротности 755 нм или рубин с модуляцией добротности 694 нм) также успешно используются для депигментации небольших участков витилиго.

---

Психосоциальные последствия витилиго

Витилиго приводит к снижению качества жизни и психологическим трудностям у многих пациентов, особенно у подростков и женщин. Психосоциальные последствия витилиго, как правило, более серьезны в некоторых странах, культурах и религиях, чем в других. Поддержка семьи, консультирование и когнитивно-поведенческое лечение могут принести пользу.

---

Используемая литература

• Руководство по лечению и диагностике витилиго (DJ Gawkrodger, AD Ormerod, L Shaw, I Mauri-Sole, ME Whitton, MJ Watts, AV Anstey, J Ingham и K Young). BJD, Том 159, № 5, ноябрь 2008 (p1051-1076)
• Эззедин К., Лим Х.В., Сузуки Т. и др. Участники Консенсусной конференции по глобальной проблеме Витилиго. Пересмотренная классификация/номенклатура витилиго и связанных с ним проблем: конференция по консенсусу по глобальным проблемам витилиго. Пигментно-клеточная меланома Res. 2012 Май;25(3):E1-13. doi: 10.1111/j.1755-148X.2012.00997.x. PubMed PMID: 22417114; PubMed Central PMCID: PMC3511780.
• Тайеб А, Пикардо М; Члены ВЕТФ. Определение и оценка витилиго: консенсусный отчет Европейской целевой группы по витилиго. Pigment Cell Res. 2007 Февраль; 20(1): 27-35.
• Сиадат А., Зейнали Н., Ираджи Ф. и др. Узкополосный ультрафиолет В в сравнении с пероральным миноциклином в лечении нестабильного витилиго: Проспективное сравнительное исследование. Dermatol Res Pract. 2014;2014:240856. doi: 10.1155/2014/240856 . Epub 2014 21 августа. PubMed PMID: 25221600; PubMed Central PMCID: PMC4158186.
• Лим Х.В., Граймс П.Е., Агбай О. и др. Афамеланотид и узкополосная УФ-В фототерапия для лечения витилиго: рандомизированное многоцентровое исследование. JAMA Dermatol. 2015 Январь;151(1):42-50. doi: 10.1001/jamadermatol.2014.1875. PubMed PMID: 25230094.
• Эззедин К., Элефтериаду В., Уиттон М., ван Гил Н. Витилиго. Ланцет. 2015 14 января. pii: S0140-6736(14)60763-7. doi: 10.1016/S0140-6736(14)60763-7. [Epub перед печатью] Обзор. PubMed PMID: 25596811.
• Крейглоу Б.Г., Кинг Б.А. Цитрат Тофацитиниба для лечения витилиго: Терапия, направленная на патогенез. JAMA Dermatol. 2015 24 июня. doi: 10.1001/jamadermatol.2015.1520. [Epub перед печатью] PubMed PMID: 26107994.
• Ротштейн Б, Джошипура Д, Сарайя А и др. Лечение витилиго местным ингибитором Янус-киназы руксолитинибом. J Am Acad Dermatol. 2017 Июнь;76(6):1054-1060.e1. doi: 10.1016/j.jaad.2017.02.049. Epub 2017 5 апреля. PubMed PMID: 28390737.
• Бэ Джей М, Чон ХМ, Хон БАЙ, Ли Джей Х, Чхве Ви Джей, Ли Джей Х, Ким ГМ. Фототерапия витилиго. Систематический обзор и Мета-анализ. JAMA Dermatol. 2017;153(7):666-674. doi: 10.1001/jamadermatol.2017.0002. Журнал.
• Bae JM, Chung KY, Yun SJ и др. Заметно Снизили риск внутренних злокачественных новообразований у пациентов с Витилиго: Общенациональное популяционное когортное исследование. J Clin Oncol. 2019 20 февраля:JCO1801223. doi: 10.1200/JCO.18.01223. [Epub перед печатью] PubMed PMID: 30785828.

---

Автор: Профессор Аманда Оукли, дерматолог, Гамильтон, Новая Зеландия.

Источник: https://dermnetnz.org/topics/vitiligo