Лечение: депигментация кожи

Что такое депигментационная терапия?

Депигментационная терапия относится к медицинским процедурам, которые удаляют пигментацию кожи, вызывающую контактную лейкодермию. Депигментационная терапия используется у людей с распространенным, но неполным витилиго на лице и / или других участках, в попытке улучшить их внешний вид.

Наиболее часто используемым депигментирующим агентом является монобензиловый эфир гидрохинона (MBEH). Если пациент не может переносить MBEH или если лечение не помогает, может быть рассмотрена комбинированная терапия или другие методы лечения.

Кто подходит для депигментационной терапии?

Депигментационная терапия может быть рассмотрена при лечении устойчивого к лечению витилиго, поражающего более 50% поверхности тела или поражающего косметически чувствительные, открытые участки тела.

Информированное согласие на лечение средствами для депигментации

Перед началом депигментационной терапии пациент должен понимать:

1. Постоянный характер лечения
2. Необходимость пожизненной строгой защиты от солнца для сохранения преимуществ и снижения риска повреждения солнцем, включая рак кожи.
3. Медленная реакция на лечение и необходимость проведения сеансов ‘подправки’
4. Потенциально высокая стоимость лечения
5. Распространенные и необычные побочные эффекты и проблемы безопасности
6. Риск того, что повторная пигментация будет неравномерной и неполной
7. Психосоциальные и культурные проблемы, которые могут возникнуть в результате изменения цвета кожи.
8. Пациентам должна быть предоставлена возможность обсудить варианты лечения со своей семьей и друзьями.

Монобензиловый эфир гидрохинона

MBEH или монобензон является наиболее часто используемым депигментирующим средством, применяемым при витилиго. Это единственное средство для депигментации при обширном витилиго, которое было одобрено FDA (Агентство по контролю за продуктами и лекарствами, Соединенные Штаты Америки).

MBEH является производным гидрохинона. В отличие от гидрохинона, он почти всегда вызывает необратимую депигментацию, поскольку приводит к гибели меланоцитов (клеток, вырабатывающих пигмент кожи или меланин).

MBEH выпускается в виде 20%-ного крема, хотя его состав может составлять до 40% для труднодоступных зон, таких как локти и колени. В США он доступен в виде 20%-ного крема Benoquin®. MBEH не одобрен Medsafe для использования в Новой Зеландии, но может быть получен практикующими врачами у производителя в соответствии с разделом 29. Полная стоимость лечения должна быть оплачена пациентом.

Побочные реакции от монобензилового эфира гидрохинона

Побочные реакции от MBEH в основном умеренные.

• Временное раздражение: прекратите лечение, если ощущение жжения сильное.
• Контактный раздражающий дерматит (образование волдырей, шелушение, сухость кожи, отек обработанных участков): прекратите лечение и нанесите местные кортикостероиды на пораженные участки. Когда дерматит пройдет, рассмотрите возможность использования более слабого MBEH.
• Реже сенсибилизация или аллергия на MBEH вызывает контактный аллергический дерматит: прекратите лечение навсегда и нанесите местные кортикостероиды на пораженные участки.
  Потеря цвета (лейкодермия) в местах, удаленных от области нанесения крема.
• Экзогенный охроноз (пепельно-коричневая пигментация) после длительного применения MBEH может включать отложение пигмента в конъюнктиве и роговице глаз.
• Нет данных о безопасности применения MBEH у женщин, которые могут быть беременны или кормить грудью.
• Безопасность применения MBEH у детей в возрасте до 12 лет не установлена.

Как я могу использовать монобензиловый эфир гидрохинона?

• Перед началом лечения на коже лица следует проверить переносимость MBEH. Наносите крем MBEH один раз в день в течение двух недель на небольшую область, например, внутреннюю поверхность предплечья, затем увеличивайте количество до двух раз в день.
• Если это допустимо, тонкий слой крема MBEH следует втирать два раза в день в пигментированные участки, подлежащие осветлению.
• Не наносите крем на веки или слизистые оболочки.
• Всегда избегайте пребывания на солнце, чтобы предотвратить возвращение цвета пятнами.

Депигментация обычно достигается через 1-4 месяца, однако для полной депигментации конкретного участка может потребоваться до 12 месяцев.

Лечение следует прекратить, если желаемые результаты не будут достигнуты после 4 месяцев применения. Как только желаемая степень депигментации достигнута, крем можно наносить периодически для поддержания этого состояния, обычно два раза в неделю.

После лечения белая кожа будет чувствительной к солнцу на протяжении всей жизни. Наносите солнцезащитный крем широкого спектра действия SPF50+ на всю белую кожу не реже одного раза в день.

Монометиловый эфир гидрохинона

Монометиловый эфир гидрохинона (MMEH) также известен как 4-метоксифенол, мекинол или п-гидроксианизол.

• MMEH обладает аналогичными меланоцитотоксическими свойствами, что и MBEH.
• MMEH обычно готовят в виде 20%-ного крема.
• MMEH применяется аналогично MBEH.
• По сравнению с MBEH, MMEH требует больше времени для достижения депигментации, обычно от 4 до 12 месяцев.
• Раздражение кожи от MMEH встречается реже и менее выражено, чем при MBEH.

Раствор фенола

Фенол относительно недорог. Он традиционно используется для глубокого химического пилинга. Фенол токсичен для меланоцитов и препятствует их синтезу меланина. Высокие дозы фенола (например, 88%) также системно токсичны и не должны наноситься на большие площади. Его следует использовать очень осторожно, потому что он может вызвать серьезные химические ожоги, сердечные аритмии и другие опасности.

Фенол используется для лечения небольших участков стойкого пигмента при витилиго, т.е. <20% области лица или шеи. В целях безопасности используйте только 0,5-1 мл за сеанс, а продолжительность применения не должна превышать 60 минут. Фенол должен применяться опытным врачом.

• Очистите кожу спиртом
• Нанесите ватный тампон, смоченный фенолом, на небольшие участки до образования глазури.
• Максимально допустимое количество за сеанс составляет 1 мл.
• Ощущение жжения длится около минуты и постепенно уменьшается по интенсивности в течение нескольких минут или часов.
• Обычно достаточно двух процедур с интервалом в 6 недель.
• Послепроцедурный уход включает в себя замачивание в обычном физиологическом растворе и применение местных кортикостероидов легкой и средней степени тяжести.

Побочные эффекты и риски фенола включают:

• Рубцевание
• Дисхромия (неравномерная пигментация/депигментация)
• Локализованная или диссеминированная инфекция, вызванная вирусом простого герпеса. Следует рассмотреть возможность проведения противовирусной профилактики с помощью ацикловира.
• Коррозия любой ткани, с которой он соприкасается, при вдыхании, проглатывании или непосредственном контакте с кожей.
• 88%-ная концентрация быстро коагулирует эпидермис и тем самым предотвращает его собственное чрескожное проникновение, по сравнению с традиционными 40-50%-ными фенольными пилингами.
• Системная токсичность приводит к сердечно-сосудистому шоку, сердечным аритмиям, брадикардии и метаболическому ацидозу. О них сообщалось в течение 6 часов после процедур пилинга фенолом.

Лазеры

Лазеры с модуляцией добротности, такие как рубиновый (694 нм), александритовый (755 нм) и Nd:YAG (532 нм и 1064 нм), могут использоваться отдельно или в комбинации с местными депигментирующими агентами, такими как MBEH или MMEH. Эти лазеры действуют как депигментирующие агенты, избирательно разрушая меланин и меланинсодержащие клетки.

Основными недостатками лазеров в терапии депигментации являются:

• Высокая стоимость
• Потенциальная потребность в местных анестетиках из-за боли
• Возможная неудача лечения
• Рецидив пигментации.

Криотерапия

Криотерапия жидким азотом является экономически эффективным методом постоянной депигментации, когда требуется быстрая депигментация небольшой области. Это просто, легко выполняется опытным врачом и требует лишь короткого времени на подготовку. Меланоциты чрезвычайно чувствительны к криоповреждениям по сравнению с кератиноцитами, и криотерапия может привести к необратимой потере цвета (депигментации) после лечения.

• Рекомендуются одиночные 10-20-секундные циклы замораживания-оттаивания, хотя в одном исследовании использовались два цикла замораживания-оттаивания.
• Описаны различные методы, включая использование криозонда, удерживаемого примерно в 40 мм от кожи.
• Наилучшие косметические результаты обычно наблюдаются через 4 недели после криотерапии.
• Процедуру может потребоваться повторять с интервалом в 4-6 недель для частично депигментированных поражений до тех пор, пока не произойдет полная депигментация.

К недостаткам криотерапии относятся:

• Боль
• Он не подходит для больших пигментированных участков
• Дисхромия (неравномерная пигментация/депигментация)
• Рецидив пигментации
• Рубцевание (редко).

Комбинированная терапия

Есть некоторые сообщения о том, что MBEH или MMEH в сочетании с местным ретиноидом, таким как третиноин, могут преодолеть резистентность к лечению и повысить эффективность лечения. Ретиноиды помогают, ингибируя фермент меланоцитов глутатион S-трансферазу.

MBEH или MMEH также могут быть использованы в сочетании с криотерапией или лазерным лечением.

Другие возможные методы лечения депигментации

Иматиниб

Иматиниб – это лекарство, используемое при хроническом миелоидном лейкозе, при котором сообщалось о депигментации кожи в качестве побочного эффекта в течение 4-12 недель после приема этого лекарства. Предполагаемый механизм действия заключается в том, что мезилат иматиниба, ингибитор тирозинкиназы, препятствует выработке меланина.

Имиквимод

Имиквимод – это модификатор иммунного ответа, чаще всего используемый при лечении поверхностного рака кожи и остроконечных кондилом. Одним из побочных эффектов лечения иногда является постоянная гипопигментация, которая может возникнуть после 3 месяцев лечения. Предполагаемый механизм действия заключается в том, что имиквимод может индуцировать апоптоз меланоцитов.

Дифенсипрон

Дифенсипрон, также называемый дифенилциклопропеноном, используется в дерматологии для лечения состояний с измененными иммунологическими состояниями, таких как очаговая алопеция. Было отмечено, что раствор дифенсипрона иногда приводит к гипопигментации или полной депигментации на обработанных участках, возможно, из-за его иммуномодулирующего действия. Сообщается, что начало депигментации наступает через 10 месяцев и может наблюдаться даже при концентрациях всего 0,0001%.

Экспериментальные агенты

Ряд фенольных соединений, включая гидрохинон в концентрациях выше 4%, 4-этоксифенол и 4-метилкатехол, тестируются на предмет их депигментирующего действия на животных и кажутся многообещающими. Есть некоторые предположения, что IFN-γ, бусульфан и некоторые вакцины против меланомы (иммунотерапия) обладают депигментирующей активностью.

Растительные продукты и депигментация

Наиболее распространенными травами, используемыми народными целителями для добровольной депигментации в Африке, являются:

• Brillantaisia cicatricosa Lindau (Акантовые)
• Chenopodium ugandae (Эллен) Эллен (Chenopodiaceae)
• Долихопентас лонгифлора Олив. (Rubiaceae)
• Протея мадиенсис Олив. (Proteaceae)
• Кунжутное масло ангольское Welw. (Pedaliaceae).
• Этанольные экстракты листьев Myrica rubra.

Исследования in vitro показали, что эти травы могут оказывать влияние на выработку меланина меланоцитами. Это представляет собой потенциальную область для будущих исследований.

Используемая литература

1. Тайеб А, Аломар А, Бем М, Делл’Анна Мл., Де Пасе А, Элефтериаду В, Эззедин К, Готье У, Гаукродгер Диджей, Жуари Т, Леоне Г, Моретти С, Ньювебоер-Кроботова Л, Олссон МЮ, Парсад Д, Пассерон Т,
2. Танью А, ван дер Вин Ж, ван Гил Н., Уиттон М., Волкерсторфер А., Пикардо М.; Европейская целевая группа по витилиго (VETF); Европейская академия дерматологии и венерологии (EADV); Европейский союз медицинских специалистов (UEMS). Рекомендации по лечению витилиго: консенсус Европейского форума дерматологов. Br J Dermatol. 2013 Январь;168(1):5-19. doi: 10.1111/j.1365-2133.2012.11197.x. Epub 2012 Ноябрь 2. PubMed PMID: 22860621.
3. Альхамди К.М., Кумар А. Методы депигментации нормальной кожи при универсальном витилиго. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2011 Июль;25(7):749-57. doi: 10.1111/j.1468-3083.2010.03876.x. Epub 2010 Ноябрь 4. Обзор. PubMed PMID: 21054565.
4. Информация о препарате Беноквин. Доступно по адресу http://www.drugs.com/pro/benoquin.html .
5. Болонья, Дж. Л., Лапиа, К. и Сомма, С. (2001), Депигментационная терапия. Дерматологическая терапия, 14: 29-34. doi: 10.1046/j.1529-8019.2001.014001029.x. Журнал
6. Ди Нуццо и Мазотти А. Депигментационная терапия при универсальном витилиго с помощью криотерапии и 4-гидроксианизола. Клинический опыт Дерматола. 2010;35:215–6. ПабМед
7. Фельстен Л.М., Алихан А. и Петроник-Розич В. Витилиго: всесторонний обзор. Часть II: Варианты лечения и подход к лечению. J Am Acad Dermatol 2011 Сентябрь; 65:493-514. ПабМед
8. Гупта Д., Кумари Р., Таппа Д.М. Методы депигментации при витилиго. Индийский J Dermatol Venereol Leprol. 2012 Январь-февраль;78(1):49-58. doi: 10.4103/0378-6323.90946. PubMed PMID: 22199060.
   Харихаран В., Кларквист Дж., Ройст М.Дж., Кошоффер А., Макки М.Д., Буасси Ре, Ле Пул И.К. Монобензиловый эфир гидрохинона и 4-третичный бутилфенол активируют заметно отличающиеся физиологические реакции в меланоцитах: отношение к депигментации кожи. J Invest Dermatol. 2010 Январь;130(1):211-20. doi: 10.1038/jid.2009.214. Epub . PubMed PMID: 19657355.
9. Камагаджу Л., Бизуру Е., Минани В., Морандини Р., Стевиньи С., Ганем Г. и Дюэз П. Этноботанический обзор лекарственных растений, используемых в Руанде для добровольной депигментации. J Этнофармакол. 2013, 25 ноября;150(2):708-17. ПабМед
10. Маджид I и Имран С. Депигментационная терапия Nd:YAG лазером с переключением добротности при универсальном витилиго. J Cutan Aesthet Surg. 2013 Апрель-июнь;6(2):93-6. ПабМед

Автор: Лизбет Инто нг, доктор медицинских наук, FACD, Дерматолог, Сидней, Австралия; Мониша Гупта, доктор медицинских наук, FACD, Дерматолог, Сидней, Австралия; Главный редактор: Доктор Аманда Оукли, Дерматолог, Гамильтон, Новая Зеландия, апрель 2014 года.

Источник оригинала: https://dermnetnz.org/topics/depigmentation-therapy-for-vitiligo