Витилиго у детей: обзор традиционных методов лечения

Витилиго – это серьезоное кожное заболевание детского возраста, которое может привести к глубокой психологической травме, что приводит к плохому качеству жизни и низкой самооценке. Авторы обсуждают краткий обзор более традиционных методов лечения, доступных для лечения витилиго у детей.

Вступление

Витилиго – это приобретенное, хроническое, возможно аутоиммунное, пигментное заболевание, характеризующееся белыми пятнами и пятнами из-за прогрессирующей потери кожных меланоцитов и нарушения их нормальной функции.

Обычно это начинается в детстве или молодом возрасте: было подсчитано, что около 50% пациентов развивают витилиго в возрасте до 20 лет и около 25% из них развивают заболевание в возрасте до 8 лет, со средним возрастом 4-5 лет.

В детском возрасте витилиго может представлять собой психологическую травму как для пациентов, так и для их родителей, приводя к эмоциональным расстройствам (например, тревоге, депрессии), плохим показателям качества жизни и низкой самооценке.

Лечение витилиго и оказание помощи пациентам в преодолении их стигматизирующего состояния – это первая цель дерматолога. К счастью, в настоящее время доступны различные методы лечения, как медикаментозные (таблица 1), так и хирургические.

Таблица 1

Современные традиционные методы лечения витилиго у детей

Другие терапевтические варианты:

• Комбинированные методы лечения Маскируют
• Депигментационная терапия (монобензиловый эфир гидрохинона)
• Когнитивная терапия и психологическая поддержка

Местное лечение

Местные кортикостероиды (МКС)

Эффективность местных кортикостероидов при лечении витилиго, особенно локализованных форм на лице и других участках тела, хорошо известна с давних пор .

Стероиды действуют как противовоспалительные и иммунодепрессивные средства. Даже если в настоящее время доступны различные классы стероидов, для лечения молодых пациентов обычно предпочтительны стероиды средней мощности (например, 0,05%-ный крем бетаметазона дипропионата, 0,05%-ная мазь клобетазола пропионата). Препараты можно применять один или два раза в день, последовательно или поочередно. Различные исследования сообщают о частоте ответа 45-60% при детском витилиго, с лучшим исходом при воспалительном витилиго.

Даже если их применение должно быть продлено на несколько месяцев, МКС вполне безопасны только при использовании в течение нескольких недель, не более 2-4 месяцев, чтобы избежать местных побочных эффектов (например, атрофии, стрий, телеангиэктазии, гипертрихоза, угревой сыпи) и системных из-за чрескожного всасывания (например, тахифилаксии, подавление гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, синдром Кушинга и задержка роста). В частности, следует избегать или ограничивать использование МКС на участках витилиго лица из-за более высокого риска местных побочных эффектов, включая глаукому.

Местные ингибиторы кальциневрина (МИК)

Местные ингибиторы кальциневрина (такролимус и пимекролимус) считаются приемлемой альтернативой МКС для лечения локализованных форм витилиго. Они действуют как иммуномодуляторы: блокируя кальциневрин, они подавляют экспрессию цитокинов.

Как и МКС, МИК показаны для лечения локализованных форм витилиго, а также для лечения поражений лица, где они кажутся более безопасными, чем стероиды. Обычно МИК назначают два раза в день.

Такролимус 0,1%, по-видимому, более эффективен, чем пимекролимус 1%, достигая скорости репигментации, аналогичной скорости местного применения клобетазола пропионата (0,05%). Пимекролимус 1% является еще одним приемлемым вариантом для лечения поражений лица, особенно на самых тонких участках кожи, таких как веки.

Как правило, МИК безопасны и хорошо переносятся. Наиболее распространенными побочными эффектами являются ощущение жжения, преходящий зуд и эритема в месте нанесения. Из-за потенциального риска злокачественных новообразований (например, рака кожи и лимфомы), МИК нельзя применять у детей в возрасте до 2 лет. Основным ограничением для лечения витилиго с помощью МИк является их стоимость.

Кальципотриол

Кальципотриол – это синтетический аналог витамина D3, который уже много лет используется при лечении псориаза благодаря своей способности регулировать обмен веществ в эпидермисе.

Его применение у пациентов с витилиго следует начинать с наблюдений за тем, что его местное применение при псориатических поражениях может вызвать опасную гиперпигментацию. Даже если точный механизм действия еще предстоит выяснить, кальципотриол, по-видимому, стимулирует меланогенез и останавливает разрушение меланоцитов Т-клетками.

Кальципотриол применяют один раз в день. По-видимому, он менее эффективен, чем МКС, с переменными результатами в плане скорости репигментации. Интересно, что кальципотриол, по-видимому, стимулирует репигментацию как на обработанной, так и на необработанной коже и продолжает свое действие также после прекращения лечения, что позволяет предположить системный эффект препарата, применяемого местно.

Препарат хорошо переносится, и наиболее распространенные побочные эффекты представлены кратковременным ощущением жжения или раздражения в месте нанесения. Обработанные участки не должны подвергаться фототерапии, чтобы избежать кожной гиперпигментации.

Системное лечение

Системные кортикостероиды (СКС)

У пациентов, страдающих нестабильным витилиго, другим терапевтическим вариантом является системное введение кортикостероидов (например, бетаметазона, метилпреднизолона), которые, по-видимому, полезны для остановки прогрессирования заболевания и индуцирования репигментации. Из-за потенциальных хорошо описанных побочных эффектов СКС обычно вводят в течение короткого периода или в импульсном режиме. Дозировки СКС обычно определяются особенностями пациента. Недавно была предложена пероральная мини-импульсная терапия (МИТ). Он состоит из утреннего приема бетаметазона (0,1 мг/кг массы тела) два дня подряд в неделю в течение 12 недель. После этого пациенты должны принимать по 1 мг в месяц в течение следующих трех месяцев. Клинические результаты кажутся хорошими, с минимальным риском побочных эффектов.

Фототерапия

Ультрафиолетовое излучение (UVR), как в диапазоне UVB, так и UVA, рассматривается в качестве терапии первой линии, особенно при обширном витилиго, из-за их хорошей эффективности и переносимости. Эффекты УФ-излучения заключаются как в иммуносупрессии, так и в стимуляции активности меланоцитов.

Сегодня доступен целый ряд методов фототерапии: пероральный ПУВА; крем для местного применения ПУВА, ПУВА для ванн; ПУВАсол; узкополосный ультрафиолетовый свет. Широкополосный ультрафиолетовый свет больше не следует использовать из-за риска солнечных ожогов и низкой эффективности.

ПУВА-терапия

ПУВА-терапия состоит из перорального приема фотосенсибилизирующего псоралена (например, 8 – метоксипсоралена, 5 – метоксипсоралена или 4,5,8 -триметилпсоралена) с последующим воздействием фотоактивирующего ультрафиолетового излучения (320-400 нм). Лечение проводят 2-3 раза в неделю, увеличивая дозу UVA в зависимости от реакции пациента. Из-за токсичности псоралена (например, поражения желудка и глаз) терапию ПУВА не следует проводить детям младше 12 лет. Частота репигментации после перорального ПУВА составляет около 75% у 50-60% детей с витилиго. Возможные побочные эффекты обусловлены как излучением, так и псораленами. В то время как наиболее распространенными кратковременными побочными эффектами являются эритема, зуд, ксероз и фототоксические реакции, долгосрочные включают хроническое актиническое повреждение и канцерогенез.

ПУВА для местного применения

Эффективным терапевтическим вариантом для детей с витилиго является местное применение ПУВА. Он состоит из нанесения 0,1 – 0,01% 8-метоксипсоралена в гидрофильном вазелине или этаноле на кожу при витилиго с последующим воздействием UVA-облучения с дозой 0,12 – 0,25 Дж/см2. Лечение проводится 1-3 раза в неделю, увеличивая дозу UVA до тех пор, пока не разовьется легкая эритема. Лечение дает хорошие результаты, аналогичные системному ПУВА. Острые и хронические побочные эффекты, вызванные ультрафиолетовым излучением, хорошо описаны.

Оптический ПУВА-свет

Аналогичное лечение – это местное применение ПУВА сол: после местного применения крема псорален пациент будет находиться под воздействием солнечного света. Несмотря на доказанную эффективность лечения, риск острого и хронического актинического повреждения хорошо документирован.

Ванна ПУВА

Пациенты принимают теплую ванну с 0,5 – 1,0 мг/л 8 – MOP в течение 20 мин, прежде чем подвергнуться воздействию UVA.

Узкополосный UVB (nb – UVB)

Сегодня узкополосный UVB (nb – UVB, 311 нм) считается эффективной и безопасной терапией витилиго, особенно для детей из-за отсутствия псораленов. Он заключается в воздействии nb – UVB в начальной дозе 0,1 МДж/см2 с последующим еженедельным увеличением дозы UVR на 20% в соответствии с клиническим ответом. Лечение хорошо переносится. Наиболее распространенными острыми побочными эффектами являются зуд и эритема. Помимо предполагаемых фотоповреждений, долгосрочные побочные эффекты еще предстоит определить [16]. Недавние исследования показывают, что nb – UVB более активен, чем ПУВА для местного и перорального применения, и что репигментация, достигаемая с помощью nb – UVB, более стойкая и более похожа на цвет незатронутой кожи [20].

Комбинированные процедуры

В последние годы для лечения витилиго у детей были предложены различные виды комбинированной терапии.

Местные кортикостероиды могут применяться в комбинации с кальципотриоломЛечение витилиго ультрафиолетовой лампойОбзор кремов при Витилиго.Витилиго, чем лечить?Препараты против витилиго. Этот тип ассоциации, по-видимому, обеспечивает лучшие клинические результаты с точки зрения репигментации и быстрого ответа, в том числе у пациентов, у которых не было реакции на применение только стероидов. Кроме того, комбинация кальципотриол -кортикостероиды уменьшает побочные эффекты, обусловленные каждым препаратом, что приводит к более безопасному лечению.

При прогрессирующем витилиго ТКС могут быть связаны с оральными . Помимо рисков, связанных с терапией стероидами, протокол, по-видимому, эффективен в остановке прогрессирования заболевания и в индуцировании репигментации кожи. Наконец, исследование также подчеркивает, что комбинация ОМП с фототерапией nb – UVB должна быть лучше при лечении нестабильного витилиго, чем системные кортикостероиды, используемые отдельно .

Местное лечение также может быть связано с фототерапией. Например, многие исследования показывают, что nb-UVB в сочетании с различными местными препаратами (например, кортикостероидами, аналогами витамина D, такролимусом, пимекролимусом, псевдокаталазой) может быть более эффективным, чем только фототерапия  В случае комбинации оба аналога TCI и витамина D следует использовать после UVB, никогда раньше, чтобы избежать таких рисков, как гиперпигментация или рак кожи.

Косметический камуфляж

Из-за глубокого психологического воздействия витилиго, которое рискует стать настоящей стигматизацией для пациентов, часто рекомендуется маскировка витилигоозных участков [25]. Сегодня доступно множество продуктов. Идеальное косметическое средство не вызывает аллергии, подходит по цвету, легко наносится и удаляется, водостойкое и недорогое.

Депигментационная терапия

Невосприимчивое, широко распространенное витилиго или универсальные формы могут быть направлены на тотальную депигментационную терапию 20% монобензиловым эфиром гидрохинона (MBEH).

Когнитивная терапия и психологическая поддержка

Среди различных видов лечения витилиго детям с витилиго и их родителям строго рекомендуются когнитивная терапия и психологическая поддержка, особенно в тех случаях, когда очевидно влияние кожного заболевания на качество их жизни.

Хирургические методы лечения

Хирургическое лечение не рекомендуется при детском витилиго и должно быть ограничено пациентами со стабильными локализованными поражениями, невосприимчивыми к более традиционным методам лечения. Хирургических методов у маленьких детей также следует избегать из-за их естественного роста тела, при котором повреждения, как правило, расширяются, и им трудно оставаться неподвижными в послеоперационное время.

Сегодня доступны различные виды хирургических методик (таблица 2). Среди них эпидермальная пересадка волдырей с отсасыванием (SBEG) является лучшим выбором для лечения детского витилиго.

Таблица 2

Хирургическое лечение детского витилиго

Среди различных хирургических методик было установлено, что эпидермальная пересадка волдырей с отсасыванием (SBEG) наиболее удобна и эффективна для детей и подростков, с отличной частотой репигментации (> 75%) более чем у 80% пациентов [28]. Наилучшие результаты достигаются на лице и губах [29].

Другие хирургические процедуры включают мини-перфорационные трансплантаты; тонкие трансплантаты Тирша; трансплантацию суспензии клеток эпидермиса, суспензии культивируемых меланоцитов и культивируемого эпидермиса. Наконец, существует возможность сочетать хирургические методы с медикаментозным лечением. Прекрасным примером является микродермабразия кожных поражений с последующим местным применением 1% крема пимекролимуса.

Помимо обычных проблем, связанных с вмешательством (например, риск заражения), основные проблемы, связанные с хирургическим лечением витилиго, связаны с необходимостью использования квалифицированного оборудования, стоимостью и затратами времени. Лечение не показано в случае больших витилигообразных участков и/или в случае активного витилиго. Наконец, существует риск временной гиперпигментации участка реципиента или донора, а также феномена Кебнера в месте трансплантации.

Выводы

Лечение витилиго преследует две основные цели: первая – остановить прогрессирование заболевания; вторая – вызвать репигментацию очагов поражения, добившись приемлемого косметического результата. В последние годы для лечения витилиго было предложено несколько вариантов лечения, как медикаментозных, так и хирургических. Выбор наилучшей терапии детского витилиго основывается на различных факторах, таких как возраст пациента, психологическое состояние и ожидания, распространение и распространение поражений кожи, тип витилиго (стабильное или нет), доступность и стоимость терапевтических вариантов.

Используемая литература

Источник оригина: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5816302/

Авторы:  Серена Джанфальдони, Уве Воллина, Джордж Чернев, Якопо Лотти, Кэтлин Франса и Торелло Лотти