Витилиго – это серьезоное кожное заболевание детского возраста, которое может привести к глубокой психологической травме, что приводит к плохому качеству жизни и низкой самооценке. Авторы обсуждают краткий обзор более традиционных методов лечения, доступных для лечения витилиго у детей.


Вступление

Витилиго – это приобретенное, хроническое, возможно аутоиммунное, пигментное заболевание, характеризующееся белыми пятнами и пятнами из-за прогрессирующей потери кожных меланоцитов и нарушения их нормальной функции.

Обычно это начинается в детстве или молодом возрасте: было подсчитано, что около 50% пациентов развивают витилиго в возрасте до 20 лет и около 25% из них развивают заболевание в возрасте до 8 лет, со средним возрастом 4-5 лет.

В детском возрасте витилиго может представлять собой психологическую травму как для пациентов, так и для их родителей, приводя к эмоциональным расстройствам (например, тревоге, депрессии), плохим показателям качества жизни и низкой самооценке.

Лечение витилиго и оказание помощи пациентам в преодолении их стигматизирующего состояния – это первая цель дерматолога. К счастью, в настоящее время доступны различные методы лечения, как медикаментозные (таблица 1), так и хирургические.

Таблица 1

Современные традиционные методы лечения витилиго у детей

Способ лечения Лекарственные средства  Механизм действия  Побочный эффект
Местное лечение Ингибиторы кальциневрина Иммуномодуляция Ощущение жжения, эритема, временный зуд; риск злокачественных новообразований
Кальципотриол Репигментация, иммуносупрессия Временное жжение или раздражение
Кортикостероиды Иммуномодуляция Атрофия эпидермиса. стрии, телеангиэктазии, глаукома, тахифилаксия, подавление гипоталамо-гипофизарной оси, синдром Кушинга, задержка роста
Системные методы лечения Кортикостероиды Иммуномодуляция Глаукома, тахифилаксия, подавление гипоталамо-гипофизарной оси, синдром Кушинга, задержка роста
Фототерапия ПУВА (12 лет), ПУВА для местного применения, Соль ПУВА для местного применения, nbUVB Репигментация, иммуносупрессия Эритема, зуд или ощущение жжения; хроническое актиническое поражение; токсичность псоралена (тошнота, рвота, боль в животе, токсичность для печени, катаракта)

Другие терапевтические варианты:

  • Комбинированные методы лечения Маскируют
  • Депигментационная терапия (монобензиловый эфир гидрохинона)
  • Когнитивная терапия и психологическая поддержка

Местное лечение

Местные кортикостероиды (МКС)

Эффективность местных кортикостероидов при лечении витилиго, особенно локализованных форм на лице и других участках тела, хорошо известна с давних пор .

Стероиды действуют как противовоспалительные и иммунодепрессивные средства. Даже если в настоящее время доступны различные классы стероидов, для лечения молодых пациентов обычно предпочтительны стероиды средней мощности (например, 0,05%-ный крем бетаметазона дипропионата, 0,05%-ная мазь клобетазола пропионата). Препараты можно применять один или два раза в день, последовательно или поочередно. Различные исследования сообщают о частоте ответа 45-60% при детском витилиго, с лучшим исходом при воспалительном витилиго.

Даже если их применение должно быть продлено на несколько месяцев, МКС вполне безопасны только при использовании в течение нескольких недель, не более 2-4 месяцев, чтобы избежать местных побочных эффектов (например, атрофии, стрий, телеангиэктазии, гипертрихоза, угревой сыпи) и системных из-за чрескожного всасывания (например, тахифилаксии, подавление гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, синдром Кушинга и задержка роста). В частности, следует избегать или ограничивать использование МКС на участках витилиго лица из-за более высокого риска местных побочных эффектов, включая глаукому.

Местные ингибиторы кальциневрина (МИК)

Местные ингибиторы кальциневрина (такролимус и пимекролимус) считаются приемлемой альтернативой МКС для лечения локализованных форм витилиго. Они действуют как иммуномодуляторы: блокируя кальциневрин, они подавляют экспрессию цитокинов.

Как и МКС, МИК показаны для лечения локализованных форм витилиго, а также для лечения поражений лица, где они кажутся более безопасными, чем стероиды. Обычно МИК назначают два раза в день.

Такролимус 0,1%, по-видимому, более эффективен, чем пимекролимус 1%, достигая скорости репигментации, аналогичной скорости местного применения клобетазола пропионата (0,05%). Пимекролимус 1% является еще одним приемлемым вариантом для лечения поражений лица, особенно на самых тонких участках кожи, таких как веки.

Как правило, МИК безопасны и хорошо переносятся. Наиболее распространенными побочными эффектами являются ощущение жжения, преходящий зуд и эритема в месте нанесения. Из-за потенциального риска злокачественных новообразований (например, рака кожи и лимфомы), МИК нельзя применять у детей в возрасте до 2 лет. Основным ограничением для лечения витилиго с помощью МИк является их стоимость.

Кальципотриол

Кальципотриол – это синтетический аналог витамина D3, который уже много лет используется при лечении псориаза благодаря своей способности регулировать обмен веществ в эпидермисе.

Его применение у пациентов с витилиго следует начинать с наблюдений за тем, что его местное применение при псориатических поражениях может вызвать опасную гиперпигментацию. Даже если точный механизм действия еще предстоит выяснить, кальципотриол, по-видимому, стимулирует меланогенез и останавливает разрушение меланоцитов Т-клетками.

Кальципотриол применяют один раз в день. По-видимому, он менее эффективен, чем МКС, с переменными результатами в плане скорости репигментации. Интересно, что кальципотриол, по-видимому, стимулирует репигментацию как на обработанной, так и на необработанной коже и продолжает свое действие также после прекращения лечения, что позволяет предположить системный эффект препарата, применяемого местно.

Препарат хорошо переносится, и наиболее распространенные побочные эффекты представлены кратковременным ощущением жжения или раздражения в месте нанесения. Обработанные участки не должны подвергаться фототерапии, чтобы избежать кожной гиперпигментации.


Системное лечение

Системные кортикостероиды (СКС)

У пациентов, страдающих нестабильным витилиго, другим терапевтическим вариантом является системное введение кортикостероидов (например, бетаметазона, метилпреднизолона), которые, по-видимому, полезны для остановки прогрессирования заболевания и индуцирования репигментации. Из-за потенциальных хорошо описанных побочных эффектов СКС обычно вводят в течение короткого периода или в импульсном режиме. Дозировки СКС обычно определяются особенностями пациента. Недавно была предложена пероральная мини-импульсная терапия (МИТ). Он состоит из утреннего приема бетаметазона (0,1 мг/кг массы тела) два дня подряд в неделю в течение 12 недель. После этого пациенты должны принимать по 1 мг в месяц в течение следующих трех месяцев. Клинические результаты кажутся хорошими, с минимальным риском побочных эффектов.

Фототерапия

Ультрафиолетовое излучение (UVR), как в диапазоне UVB, так и UVA, рассматривается в качестве терапии первой линии, особенно при обширном витилиго, из-за их хорошей эффективности и переносимости. Эффекты УФ-излучения заключаются как в иммуносупрессии, так и в стимуляции активности меланоцитов.

Сегодня доступен целый ряд методов фототерапии: пероральный ПУВА; крем для местного применения ПУВА, ПУВА для ванн; ПУВАсол; узкополосный ультрафиолетовый свет. Широкополосный ультрафиолетовый свет больше не следует использовать из-за риска солнечных ожогов и низкой эффективности.

ПУВА-терапия

ПУВА-терапия состоит из перорального приема фотосенсибилизирующего псоралена (например, 8 – метоксипсоралена, 5 – метоксипсоралена или 4,5,8 -триметилпсоралена) с последующим воздействием фотоактивирующего ультрафиолетового излучения (320-400 нм). Лечение проводят 2-3 раза в неделю, увеличивая дозу UVA в зависимости от реакции пациента. Из-за токсичности псоралена (например, поражения желудка и глаз) терапию ПУВА не следует проводить детям младше 12 лет. Частота репигментации после перорального ПУВА составляет около 75% у 50-60% детей с витилиго. Возможные побочные эффекты обусловлены как излучением, так и псораленами. В то время как наиболее распространенными кратковременными побочными эффектами являются эритема, зуд, ксероз и фототоксические реакции, долгосрочные включают хроническое актиническое повреждение и канцерогенез.

ПУВА для местного применения

Эффективным терапевтическим вариантом для детей с витилиго является местное применение ПУВА. Он состоит из нанесения 0,1 – 0,01% 8-метоксипсоралена в гидрофильном вазелине или этаноле на кожу при витилиго с последующим воздействием UVA-облучения с дозой 0,12 – 0,25 Дж/см2. Лечение проводится 1-3 раза в неделю, увеличивая дозу UVA до тех пор, пока не разовьется легкая эритема. Лечение дает хорошие результаты, аналогичные системному ПУВА. Острые и хронические побочные эффекты, вызванные ультрафиолетовым излучением, хорошо описаны.

Оптический ПУВА-свет

Аналогичное лечение – это местное применение ПУВА сол: после местного применения крема псорален пациент будет находиться под воздействием солнечного света. Несмотря на доказанную эффективность лечения, риск острого и хронического актинического повреждения хорошо документирован.

Ванна ПУВА

Пациенты принимают теплую ванну с 0,5 – 1,0 мг/л 8 – MOP в течение 20 мин, прежде чем подвергнуться воздействию UVA.

Узкополосный UVB (nb – UVB)

Сегодня узкополосный UVB (nb – UVB, 311 нм) считается эффективной и безопасной терапией витилиго, особенно для детей из-за отсутствия псораленов. Он заключается в воздействии nb – UVB в начальной дозе 0,1 МДж/см2 с последующим еженедельным увеличением дозы UVR на 20% в соответствии с клиническим ответом. Лечение хорошо переносится. Наиболее распространенными острыми побочными эффектами являются зуд и эритема. Помимо предполагаемых фотоповреждений, долгосрочные побочные эффекты еще предстоит определить [16]. Недавние исследования показывают, что nb – UVB более активен, чем ПУВА для местного и перорального применения, и что репигментация, достигаемая с помощью nb – UVB, более стойкая и более похожа на цвет незатронутой кожи [20].

Комбинированные процедуры

В последние годы для лечения витилиго у детей были предложены различные виды комбинированной терапии.

Местные кортикостероиды могут применяться в комбинации с кальципотриоломЛечение витилиго ультрафиолетовой лампойОбзор кремов при Витилиго.Витилиго, чем лечить?Препараты против витилиго. Этот тип ассоциации, по-видимому, обеспечивает лучшие клинические результаты с точки зрения репигментации и быстрого ответа, в том числе у пациентов, у которых не было реакции на применение только стероидов. Кроме того, комбинация кальципотриол -кортикостероиды уменьшает побочные эффекты, обусловленные каждым препаратом, что приводит к более безопасному лечению.

При прогрессирующем витилиго ТКС могут быть связаны с оральными . Помимо рисков, связанных с терапией стероидами, протокол, по-видимому, эффективен в остановке прогрессирования заболевания и в индуцировании репигментации кожи. Наконец, исследование также подчеркивает, что комбинация ОМП с фототерапией nb – UVB должна быть лучше при лечении нестабильного витилиго, чем системные кортикостероиды, используемые отдельно .

Местное лечение также может быть связано с фототерапией. Например, многие исследования показывают, что nb-UVB в сочетании с различными местными препаратами (например, кортикостероидами, аналогами витамина D, такролимусом, пимекролимусом, псевдокаталазой) может быть более эффективным, чем только фототерапия  В случае комбинации оба аналога TCI и витамина D следует использовать после UVB, никогда раньше, чтобы избежать таких рисков, как гиперпигментация или рак кожи.

Косметический камуфляж

Из-за глубокого психологического воздействия витилиго, которое рискует стать настоящей стигматизацией для пациентов, часто рекомендуется маскировка витилигоозных участков [25]. Сегодня доступно множество продуктов. Идеальное косметическое средство не вызывает аллергии, подходит по цвету, легко наносится и удаляется, водостойкое и недорогое.

Депигментационная терапия

Невосприимчивое, широко распространенное витилиго или универсальные формы могут быть направлены на тотальную депигментационную терапию 20% монобензиловым эфиром гидрохинона (MBEH).

Когнитивная терапия и психологическая поддержка

Среди различных видов лечения витилиго детям с витилиго и их родителям строго рекомендуются когнитивная терапия и психологическая поддержка, особенно в тех случаях, когда очевидно влияние кожного заболевания на качество их жизни.

Хирургические методы лечения

Хирургическое лечение не рекомендуется при детском витилиго и должно быть ограничено пациентами со стабильными локализованными поражениями, невосприимчивыми к более традиционным методам лечения. Хирургических методов у маленьких детей также следует избегать из-за их естественного роста тела, при котором повреждения, как правило, расширяются, и им трудно оставаться неподвижными в послеоперационное время.

Сегодня доступны различные виды хирургических методик (таблица 2). Среди них эпидермальная пересадка волдырей с отсасыванием (SBEG) является лучшим выбором для лечения детского витилиго.

Таблица 2

Хирургическое лечение детского витилиго

Техника Механизм действия Побочный эффекты
Хирургические методы лечения Мини-перфорационные трансплантаты, отсасывающие блистерные эпидермальные трансплантаты (SBEG), тонкие трансплантаты Тирша, трансплантация суспензии клеток эпидермиса, суспензии культивируемых меланоцитов и культивируемого эпидермиса, комбинированные методы лечения Коррекция пигментного заболевания Фактор затрат и времени; невозможность обработки больших участков; риск инфекций; временная гиперпигментация участка реципиента или донора; риск феномена Кебнера в месте трансплантации

Среди различных хирургических методик было установлено, что эпидермальная пересадка волдырей с отсасыванием (SBEG) наиболее удобна и эффективна для детей и подростков, с отличной частотой репигментации (> 75%) более чем у 80% пациентов [28]. Наилучшие результаты достигаются на лице и губах [29].

Другие хирургические процедуры включают мини-перфорационные трансплантаты; тонкие трансплантаты Тирша; трансплантацию суспензии клеток эпидермиса, суспензии культивируемых меланоцитов и культивируемого эпидермиса. Наконец, существует возможность сочетать хирургические методы с медикаментозным лечением. Прекрасным примером является микродермабразия кожных поражений с последующим местным применением 1% крема пимекролимуса.

Помимо обычных проблем, связанных с вмешательством (например, риск заражения), основные проблемы, связанные с хирургическим лечением витилиго, связаны с необходимостью использования квалифицированного оборудования, стоимостью и затратами времени. Лечение не показано в случае больших витилигообразных участков и/или в случае активного витилиго. Наконец, существует риск временной гиперпигментации участка реципиента или донора, а также феномена Кебнера в месте трансплантации.


Выводы

Лечение витилиго преследует две основные цели: первая – остановить прогрессирование заболевания; вторая – вызвать репигментацию очагов поражения, добившись приемлемого косметического результата. В последние годы для лечения витилиго было предложено несколько вариантов лечения, как медикаментозных, так и хирургических. Выбор наилучшей терапии детского витилиго основывается на различных факторах, таких как возраст пациента, психологическое состояние и ожидания, распространение и распространение поражений кожи, тип витилиго (стабильное или нет), доступность и стоимость терапевтических вариантов.


Используемая литература

1. Abdel-Naser MB, Krüger-Krasagakes S, Krasagakis K, et al. Further evidence for the involvement of both cell-mediated and humoral immunity in generalized vitiligo. Pigment Cell Res. 1994;7(1):1–8. https://doi.org/10.1111/j.1600-0749.1994.tb00013.x PMid:8072943. [PubMed] [Google Scholar] 2. Halder RM, Grimes PE, Cowan CA, et al. Childhood vitiligo. J Am Acad Dermatol. 1987;16:948–54. https://doi.org/10.1016/S0190-9622(87)70119-4. [PubMed] [Google Scholar] 3. Manzoni AP, Weber MB, Nagatomi AR, et al. Assessing depression and anxiety in the caregivers of pediatric patients with chronic skin disorders. An Bras Dermatol. 2013;88(6):894–9. https://doi.org/10.1590/abd1806-4841.20131915 PMid:24474096 PMCid:PMC3900338. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar] 4. Tamesis ME, Morelli JG. Vitiligo treatment in childhood:A state of the art review. Paediatr Dermatol. 2010;27:437–45. https://doi.org/10.1111/j.1525-1470.2010.01159.x PMid:20553403. [PubMed] [Google Scholar] 5. Cho S, Kang HC, Hahm JH. Characteristics of vitiligo in Korean children. Pediatr Dermatol. 2000;17:189–93. https://doi.org/10.1046/j.1525-1470.2000.01749.x PMid:10886749. [PubMed] [Google Scholar] 6. Amrinder Jit, Kanwar M, Sendhil Kumaran. Childhood Vitiligo:Treatment Paradigms. Indian J Dermatol. 2012;57(6):466–474. https://doi.org/10.4103/0019-5154.103067 PMid:23248365 PMCid:PMC3519254. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar] 7. Gianfaldoni S, Hercogovaà J, Lotti T. The last frontier of Vitiligo repigmentation. The Asthetic J. 2014;2014:34–37. [Google Scholar] 8. Pascual JC, Fleisher AB. Tacrolimus ointment (Protopic) for atopic dermatitis. Skin Therapy Lett. 2004;9:1–5. PMid:15550992. [PubMed] [Google Scholar] 9. Lepe V, Moncada B, Castanedo-Cazares JP, et al. A double-blind randomized trial of 0.1% tacrolimus vs 0.05% clobetasol for the treatment of childhood vitiligo. Arch Dermatol. 2003;139:581–585. https://doi.org/10.1001/archderm.139.5.581 PMid:12756094. [PubMed] [Google Scholar] 10. Köse O, Arca E, Kurumlu Z. Mometasone cream versus pimecrolimus cream for the treatment of childhood localized vitiligo. J Dermatolog Treat. 2010;21:133–9. https://doi.org/10.3109/09546630903266761 PMid:20394489. [PubMed] [Google Scholar] 11. Sarma N, Singh AK. Topical calcipotriol in childhood vitiligo:An Indian experience. Int J Dermatol. 2004;43:856–9. https://doi.org/10.1111/j.1365-4632.2004.02344.x PMid:15533076. [PubMed] [Google Scholar] 12. Sarma N. Topical calcipotriol in childhood vitiligo:an Indian experience. Int J Dermatol. 2004;43:856–9. https://doi.org/10.1111/j.1365-4632.2004.02344.x PMid:15533076. [PubMed] [Google Scholar] 13. Banerjee K, Barbhuiya JN, Ghosh AP, et al. The efficacy of low-dose oral corticosteroids in the treatment of vitiligo patient. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2003;69:135–7. PMid:17642858. [PubMed] [Google Scholar] 14. Radakovic-Fijan S, Furnsinn-Friedl AM, Honigsmann H, et al. Oral dexamethasone pulse treatment of vitiligo. J Am Acad Dematol. 2001;44:814–7. https://doi.org/10.1067/mjd.2001.113475 PMid:11312430. [PubMed] [Google Scholar] 15. Pasricha JS, Khaitan BK. Oral mini-pulse therapy with betamethasone in vitiligo patients having extensive or fast-spreading disease. Int J Dermatol. 1993;32:753–7. https://doi.org/10.1111/j.1365-4362.1993.tb02754.x. [PubMed] [Google Scholar] 16. Gianfaldoni S, Zarrab Z, and Lotti T. Phototherapy and Vitiligo Re-pigmentation:From PUVA to Micro-focused Phototherapy. Journal of Pigmentary Disorders. 2014;1:102. [Google Scholar] 17. Singh S, Khandpur S, Sharma VK, et al. comparison of efficacy and side effect profile of oral PUVA vs. oral PUVA sol in the treatment of vitiligo:a 36 week prospective study. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2013;27(11):1344–51. https://doi.org/10.1111/jdv.12002 PMid:23066663. [PubMed] [Google Scholar] 18. Kappes UP, Barta U, Merkel U, et al. High plasma levels of 8-methoxypsoralen following bath water delivery in dermatological patients. Skin Pharmacol Appl Skin Physiol. 2003;16(5):305–12. https://doi.org/10.1159/000072070 PMid:12907835. [PubMed] [Google Scholar] 19. Mai DW, Omohundro C, Dijkstra JW, Bailin PL. Childhood vitiligo successfully treated with bath PUVA. Pediatr Dermatol. 1998;15(1):53–5. https://doi.org/10.1046/j.1525-1470.1998.1998015053.x PMid:9496807. [PubMed] [Google Scholar] 20. Scherschun L, Kim JJ, Lim HW. Narrow-band ultraviolet B is a useful and well-tolerate treatment for vitiligo. J Am Acad Dermatol. 2001;44(6):999–1003. https://doi.org/10.1067/mjd.2001.114752 PMid:11369913. [PubMed] [Google Scholar] 21. Travis LB, Silverberg NB. Calcipotriene and corticosteroid combination therapy for vitiligo. Pediatr Dermatol. 2004;21:495–8. https://doi.org/10.1111/j.0736-8046.2004.21418.x PMid:15283800. [PubMed] [Google Scholar] 22. Majid I, Masood Q, Hassan I, et al. Childhood vitiligo:Response to methylprednisolone oral minipulse therapy and topical fluticasone combination. Indian J Dermatol. 2009;54:124–7. https://doi.org/10.4103/0019-5154.53185 PMid:20101306 PMCid:PMC2807150. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar] 23. Rath N, Kar HK, Sabhnani S. An open labeled, comparative clinical study on efficacy and tolerability of oral minipulse of steroid (OMP) alone, OMP with PUVA and broad / narrow band UVB phototherapy in progressive vitiligo. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2008;74:357–60. https://doi.org/10.4103/0378-6323.42905PMid:18797057. [PubMed] [Google Scholar] 24. Schallreuter KU, Krüger C, Würfel BA, et al. From basic research to the bedside:Efficacy of topical treatment with pseudocatalase PC-KUS in 71 children with vitiligo. Int J Dermatol. 2008;47:743–53. https://doi.org/10.1111/j.1365-4632.2008.03660.x PMid:18613887. [PubMed] [Google Scholar] 25. Tedeschi A, Dall’Oglio F, Micali G, et al. Corrective camouflage in pediatric dermatology. Cutis. 2007;79:110–2. PMid:17388210. [PubMed] [Google Scholar] 26. Paller AS, Mancini AJ. Disorders of pigmentation. In: Paller AS, Mancini AJ, editors. Hurwitz clinical pediatric dermatology. 3rd ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2006. pp. 265–305. [Google Scholar] 27. Schwartz R, Sepulveda JE, Quintana T. Possible role of psychological and environmental factors in the genesis of childhood vitiligo. Rev Med Chil. 2009;137:53–62. PMid:19399322. [PubMed] [Google Scholar] 28. Gupta S, Kumar B. Epidermal grafting for vitiligo in adolescents. Pediatr Dermatol. 2002;19:159–62. https://doi.org/10.1046/j.1525-1470.2002.00035.x PMid:11994184. [PubMed] [Google Scholar] 29. Ashique KT, Kaliyadan F. Long-Term Follow-up and Donor Site Changes Evaluation in Suction Blister Epidermal Grafting Done for Stable Vitiligo:A Retrospective Study. Indian J Dermatol. 2015;60(4):369–72. https://doi.org/10.4103/0019-5154.160482 PMid:26288405 PMCid:PMC4533535. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar] 30. Farajzadeh S, Daraei Z, Esfandiarpour I, Hosseini SH. The efficacy of pimecrolimus 1% cream combined with microdermabrasion in the treatment of non-segmental childhood vitiligo:A randomized placebo-controlled study. Pediatr Dermatol. 2009;26:286–91. https://doi.org/10.1111/j.1525-1470.2009.00926.xPMid:19706089. [PubMed] [Google Scholar]

Источник оригина: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5816302/

Авторы:  Серена Джанфальдони, Уве Воллина, Джордж Чернев, Якопо Лотти, Кэтлин Франса и Торелло Лотти

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.

Заказать звонок
+
Жду звонка!